Šta je zdravstveno osiguranje? Refundacija neto plate preduzetnicima zbog privremene spriječenosti za rad…

Nakon 23 godine Republika Srpska je dobila novi Zakon o obaveznom zdravstvenom osiguranju Republike Srpske kojim su značajno proširena prava osiguranih lica, ali i sistemski uređena oblast zdravstvenog osiguranja. Pored većih prava, Zakon koji se primjenjuje od kraja septembra prošle godine, jasnije definiše odgovornosti i obaveze svih učesnika zdravstvenih procesa. Tako je obaveza Fonda da finansira zakonom predviđena prava osiguranih lica, pa se samim tim gubi potreba za refundacijom troškova zdravstvene zaštite, odnosno da osiguranik sam plati neku uslugu i kasnije traži refundaciju od FZO RS. Upravo zbog toga je Zakonom preciznije definisano u kojim slučajevima osiguranik ima pravo na refundaciju troškova zdravstvene zaštite.

Zbog čestih pitanja i nedoumica, Fond će u narednom periodu posebnu pažnju posvetiti promovisanju prava iz zdravstvenog osiguranja sa posebnim osvrtom na ostvarivanje tih prava kao i na novine koje su proistekle stupanjem na snagu novog zakona.

---

Šta je donio novi Zakon o obaveznom zdravstvenom osiguranju?

Prema Zakonu osigurana lica iz obaveznog zdravstvenog osiguranja imaju dva osnovna prava: pravo na zdravstvenu zaštitu i pravo na naknadu plate za vrijeme privremene nesposobnosti za rad. U okviru prava na zdravstvenu zaštitu novim zakonom su značajno proširene mogućnosti osiguranih lica o trošku obaveznog zdravstvenog osiguranja.

Neke od novina su:

• Djeca do 18 godina oslobođena plaćanja participacije, umjesto do 15 godina, kako je bilo ranije;
• Roditelji djece do 15 godina uz odgovarajuće medicinske indikacije mogu biti u pratnji djeteta koje se nalazi na bolničkom liječenju, dok je prije starosna granica djeteta bila do šest godina;
• Oboljelima od malignih bolesti za vrijeme bolovanja, bolovanje zbog njege djeteta koji boluju od malignih bolesti, kao i trudnicama koje su na bolovanju zbog čuvanja trudnoće, plata za vrijeme privremene nesposobnosti za rad se isplaćuje u 100% iznosu, umjesto nekadašnjih 70%;
• Plata u punom iznosu za vrijeme bolovanja se isplaćuje i licima koja su na bolovanju zbog darivanja tkiva, organa i ćelija, dok je ranije taj procenat bio 90%;
• Jedna od novina je i mogućnost refundacije neto plate za vrijeme privremene nesposobnosti za rad i za osiguranike koji obavljaju privrednu, preduzetničku ili profesionalnu djelatnost, što po ranijem zakonu nije bio slučaj;
• Zakon predviđa i finansiranje neinvazivnih prenatalnih testova za trudnice, kao i mogućnost izbora trećeg pokušaja vantjelesne oplodnje, ukoliko su prethodna dva bila neuspješna.

---

Naime, da bi osiguranik ostvario svoja prava iz zdravstvenog osiguranja prvi korak je da bude zdravstveno osiguran, odnosno da bude prijavljen po nekom osnovu na zdravstveno osiguranje i da se za njega uplaćuju doprinosi. Drugi, isto tako ne manje važan korak je da se registruje kod porodičnog doktora koji je značajna i, takoreći, početna karika prilikom ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.

Dakle, osiguranik prema Zakonu i aktima FZO RS ima širok spektar prava koja finansira Fond, a osiguranik ukoliko nije oslobođen plaćanja participacije, lično učestvuje u određenom procentu prilikom korišćenja zdravstvene zaštite, podizanju lijekova na recept, liječenju izvan Srpske i slično. Oni koji su oslobođeni plaćanja participacije ne plaćaju ništa, odnosno njihovu zdravstvenu zaštitu u potpunosti finansira FZO RS. Budući da je u javnom prostoru vrlo često prisutan termin „refundacija“ napominjemo da se nerijetko ovaj izraz pogrešno koristi, odnosno upotrebljava se i za prava koja Fond direktno finansira.

Primjera radi, osiguranik koji ima pravo na radioterapiju, on lično ne plaća korišćenje ove zdravstvene usluge, pa da naknadno traži refundaciju troškova od FZO RS kako se često misli, nego FZO RS za osiguranike koji boluju od malignih bolesti u potpunosti finansira ovo pravo i to na način da direktno usluge plaća ustanovama koje ih pružaju našim osiguranicima. Dakle, radi se o finansiranju prava, a ne “refundiranju“. Tako je i za ostala prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, poput liječenja izvan Republike Srpske gdje osiguraniku sa rješenjem Fonda, Fond finansira liječenje u zdravstvenoj ustanovi u Srbiji, a osiguranik participira u određenom procentu, ako nije oslobođen ove obaveze. Ukoliko jeste, Fond u potpunosti finansira i ovo pravo.

Dakle, prilikom ostvarivanja svojih prava jako je važno da se ispoštuju svi predviđeni koraci i procedure, poput prijedloga zdravstvene ustanove, uputnice porodičnog doktora, predaja dokumentacije u nadležnoj poslovnici Fonda i dr. u zavisnosti o kojem pravu se radi. Samo na ovaj način Fond može da finansira zakonom predviđena prava, a nikako to ne može ukoliko osiguranik mimo našeg zdravstvenog sistema i predviđenih procedura sam ode, primjera radi, u Srbiju ili negdje drugo i plati zdravstvenu uslugu i traži naknadno refundaciju od Fonda. Cilj novog zakona, ali i svih akata Fonda jeste da se sistemski uredi ova oblast i apsolutno poštuje solidarnost, uzajamnost i jednakost – gdje svi imaju ista prava, bez obzira ko koliko izdvaja za zdravstveno osiguranje, navodi se na stranici FZO RS.